Alla FONDAZIONE "CAVALIERI DI COLOMBO"

Piazza della Città Leonina,1

00193 Roma

Il sottoscritto______________________________________________________________

nella qualità di (1)_____________________________________________________chiede a codesta spettabile Fondazione di concedere ai giovani di (2)___________________________________________________________________________con sede in _______________________________________________________________tel._______________________

l’uso gratuito del Campo sportivo-ricreativo:

"BENEDETTO XV"

in VIA DEI SABELLI, 88C

per la stagione (3)___________________________________nel/i turno/i di (ove possibile) (4)____________________________________________________dalle ore_______________________alle ore___________________________(5)oCampo grande oCampo piccolo A oCampo piccolo B oPallavolo

oBasket oPalestra oBocce oFooting oColonie

Dichiara inoltre:

- di assumersi la responsabilità dei danni eventualmente arrecati dai giovani suddetti durante la loro presenza nel Campo ricreativo di cui sopra;

- di affidare la sorveglianza dei giovani medesimi al/i Sig/Sig.ri (6)________________________________________________________________________________

tel.____________________________________________________________________________________;

- di sollevare la Fondazione “Cavalieri di Colombo" da ogni responsabilità per eventuali infortuni nei quali dovessero incorrere i giovani ed, a tal proposito, allega alla presente la copia della polizza infortuni;

- di aver preso visione e di accettare il regolamento della Fondazione.

Sarà premura del Sig.____________________________mettersi in contatto con la Direzione prima dell'inizio della stagione per avere informazioni sui turni assegnati.

	Firma e timbro
Roma, lì_____________________	____________________________________

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Il sottoscritto______________________________________________________________

nella qualità di responsabile religioso raccomanda a codesta spettabile Direzione l’accoglimento della richiesta presentata dai giovani di (2)________________________________________________________________________

Firma e timbro

________________________________

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(1) indicare il rapporto con la Parrocchia/Scuola/Associazione sportiva/Istituzione cattolica richiedente;

(2) indicare il nome della Parrocchia/Scuola/Associazione sportiva/Istituzione cattolica;

(3) indicare l’anno di riferimento;

(4) indicare il giorno/i della settimana;

(5) indicare con una crocetta il campo o l'attività a cui si fa riferimento

(6) indicare il nome dello scrivente o delle persone da lui incaricate alla disciplina e sorveglianza dei giovani;